CONSIDERAZIONI SUGLI ANTIDEPRESSIVI
Che cosa sono?
Sono farmaci che innalzano il tono dell’umore; quando si è depressi, infatti quando l’umore è molto “basso”, si tende a vedere tutto nero e non si riescono più a provare sentimenti di gioia e piacere, si è indifferenti a tutto ciò che accade intorno. Gli antidepressivi correggono questo squilibrio riportando l’umore al suo stato normale: non si creda quindi che abbiano un effetto euforizzante o che siano capaci di regalare una felicità artificiale, funzionano solo nei pazienti veramente depressi. I principi attivi con effetto antidepressivo, sono decisamente molti, ma si possono dividere in 4 classi principali, di ciascuna si citano solo le molecole più note.
Triciclici:
imipramina, amitriptilina, desipramina, nortriptilina, clomipramina, maprotilina, trimipramina.
Inibitori delle monoamino-ossidasi (IMAO): farmaci storici ormai in disusoInibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI): fluoxetina, citalopram, paroxetina, sertralina, fluvoxamina.Atipici: oxitriptano, mianserina, trazodone, nefazodone, mirtazapina, venlafaxina, reboxetina.
Come funzionano ?
Le cause della depressione non sono ancora ben note, ma si sa che a questa malattia è associato lo scarso funzionamento di alcuni neurotrasmettitori cerebrali (molecole che inviano i segnali), in particolare dopamina, noradrenalina e serotonina. I farmaci antidepressivi, con meccanismi diversi da classe a classe, aumentano la quantità di neurotrasmettitori disponibili a livello cerebrale, in modo da rinforzarne e prolungarne l’azione. Tuttavia questa è solo una spiegazione parziale: è noto infatti che la completa azione antidepressiva compare circa un mese dopo l’inizio della cura, mentre l’effetto biochimico sui neurotrasmettitori è immediato. L’efficacia dei farmaci antidepressivi, quindi, si esplica anche attraverso altre “strade” ancora da scoprire, questa è l’unica ipotesi che può giustificare i tempi di latenza. Per comprendere i meccanismi d’azione occorre una breve premessa sulla neurotrasmissione: nel cervello i segnali viaggiano da una cellula (neurone) all’altra tramite i neurotrasmettitori. Per mandare un messaggio un neurone libera la sua scorta di dopamina (per esempio), immediatamente il neurone vicino capta il segnale e lo trasmette a sua volta. Il tempo necessario è infinitamente piccolo, subito dopo la dopamina deve essere inattivata: una parte viene distrutta da enzimi specifici, una parte viene recuperata dal neurone che l’aveva rilasciata (in questo modo la ricicla). Gli antidepressivi triciclici inibiscono la ricaptazione della noradrenalina e, in parte, anche della serotonina. In questo modo le molecole restano più a lungo a contatto con i neuroni e continuano ad inviare i loro segnali.Gli IMAO bloccano gli enzimi (MAO) che dovrebbero degradare i neurotrasmettitori; cambia il metodo ma il risultato è lo stesso dei triciclici. Le MAO però, non sono presenti solo a livello cerebrale e svolgono importanti funzioni in tutto l’organismo, perciò l’uso di questi farmaci non selettivi è stato abbandonato, per gli eccessivi effetti secondari. Gli SSRI sono i farmaci più recenti, come dice il nome agiscono in maniera selettiva solo sulla serotonina e questo fa sì che inducano minori effetti collaterali. Esistono poi i farmaci atipici, in quanto diversi tra loro e da tutti gli altri antidepressivi, sia per struttura chimica che per meccanismo d’azione. La venlafaxina blocca la ricaptazione di serotonina e, con potenza 5 volte inferiore, quella della noradrenalina. Il trazodone è un antagonista molto debole della ricatturazione della serotonina, mentre mostra anche azione agonista sui recettori serotoninergici 5-HT1.
Quando e come si usano ?
Nella maggior parte dei casi gli antidepressivi si assumono per via orale, raramente e solo i triciclici si possono anche iniettare, sempre su prescrizione medica. Questi farmaci non sono esenti da importanti effetti collaterali e controindicazioni, inoltre il trattamento può durare diversi mesi o anni, per cui il paziente deve essere attentamente seguito dal medico. L’insorgenza dell’effetto terapeutico è piuttosto lenta, richiede da 2 a 4 settimane; successivamente se la sintomatologia si stabilizza il medico può ridurre progressivamente le dosi, fino alla sospensione del farmaco. Indipendentemente dal principio attivo utilizzato, chi inizia una terapia con un antidepressivo deve assumerlo quotidianamente e non sospenderlo mai di colpo. Gli IMAO sono quasi definitivamente scomparsi perché, come si vedrà in seguito, sono poco maneggevoli; i triciclici sono ancora i farmaci di prima scelta nella depressione maggiore, mentre nelle forme meno gravi la terapia può iniziare con un SSRI o con un antidepressivo atipico.
Effetti collaterali
Confusione mentale, problemi di memoria e di concentrazione sono piuttosto comuni con tutti gli antidepressivi, ma possono essere interpretati come parte della sindrome depressiva, specie nei pazienti anziani.
Triciclici: sedazione marcata, ipotensione ortostatica, sonnolenza, astenia, ansia, agitazione, stato confusionale, secchezza del cavo orale, vertigini, stitichezza, ritenzione urinaria, tachicardia, aritmie, visione indistinta, difficoltà di accomodazione visiva, tremori, aumento di peso, rischio di convulsioni tonico-cloniche, ginecomastia, galattorrea, alterazioni della libido, iperidrosi. Tanti effetti indesiderati derivano dalla scarsa specificità d’azione di questa classe di farmaci che possiede anche una consistente attività antistaminica e anticolinergica (antimuscarinica).IMAO: sedazione o eccitazione, ipotensione posturale, incremento di peso, tremori, insonnia, iperidrosi, vertigini, mal di testa, blocco dell’eiaculazione, debolezza, secchezza del cavo orale, stipsi, visione confusa.SSRI: nausea, vomito, mal di testa, disfunzioni sessuali, impossibilità ad eiaculare.
Trazodone: sedazione, ipotensione, priapismo, tachiaritmie ventricolari.
Interazioni
Fenitoina, acido acetilsalicilico, scopolamina, fenotiazine, neurolettici, metilfenidato e alcuni steroidi (inclusi i contraccettivi orali) sono tutti farmaci che potenziano l’effetto degli antidepressivi triciclici. In caso di contemporanea assunzione di uno di questi principi attivi la dose di triciclici andrà ridotta per evitare fenomeni di tossicità. Al contrario i barbiturici, gli antiepilettici e il fumo di sigaretta ne diminuiscono l’efficacia. I triciclici a loro volta potenziano gli effetti anticolinergici dei farmaci antipsicotici e antiparkinson. La fluoxetina innalza le concentrazioni ematiche dei triciclici a livelli tossici, il rischio è particolarmente elevato perché i valori si mantengono elevati anche per alcuni giorni dopo la sospensione della fluoxetina. L’uso di MAO inibitori non selettivi, associato a farmaci (levodopa) simili alle catecolamine o a cibi contenenti tiramina (formaggi stagionati) può provocare gravi crisi ipertensive.
Avvertenze
Tutti i farmaci antidepressivi amplificano l’effetto sedativo dei tranquillanti e delle bevande alcoliche: queste associazioni andrebbero evitate. Intossicazione acuta in seguito a overdose è possibile sia con i triciclici sia con gli IMAO, l’avvelenamento è potenzialmente letale e deve essere trattato urgentemente in ospedale. A causa del rischio di interazioni tossiche, nei pazienti in terapia con un IMAO il passaggio ad un qualsiasi altro farmaco antidepressivo (anche un altro IMAO) deve avvenire dopo una sospensione del trattamento di almeno 2 settimane.
Controindicazioni:
Per la loro capacità di indurre tachicardia e aritmie i triciclici sono controindicati in pazienti con cardiopatie, alterazioni della conduzione cardiaca o in terapia con farmaci che deprimono l’attività cardiaca. Devono essere somministrati con cautela negli uomini affetti da ipertrofia prostatica e nei pazienti con ipertensione oculare o glaucoma. Gli inibitori delle MAO sono controindicaticati nei casi di insufficienza epatica. Particolare attenzione nella scelta del farmaco va posta nei pazienti in terapia con un antipertensivo: molti farmaci antidepressivi, infatti, possono indurre ipotensione che, in questi casi, risulterebbe potenziata.
